Acufene Neurale

I conflitti neuro-vascolari sono contatti tra nervi e vene o arterie, che a causa della compressione determinano vari disturbi, come acufeni, emispasmi facciali e nevralgie. Il  contatto tra un nervo cranico e una grossa arteria o altre strutture venose, determina alterazioni della mielina delle fibre nervose, cioè del loro rivestimento con conseguente contatto diretto tra i neuriti, fibre nervose contigue, prima isolate tra loro.

Si tratta di una specie di corto circuito, da cui partono impulsi sia verso la periferia sia verso i centri. Questi ultimi sono condizionati a una ristrutturazione funzionale e delle sinapsi interne, che scatena i sintomi del conflitto vaso-nervo. L’allungamento delle arterie della fossa cranica posteriore e il progressivo spostamento delle strutture nervose più in basso rispetto alle strutture ossee del cranio, dovuto all’età, le anomalie di percorso, lunghezza e calibro, delle arterie endocraniche, dovute a fenomeni di arteriosclerosi sono fattori che possono creare conflitti neuro-vascolari. Altri fattori  rilevanti sono il sesso, l’età e la familiarità a sviluppare congenite disposizioni di vasi rispetto ai loro nervi più vicini. Se a entrare in contatto sono un nervo e un’arteria, la  pulsazione continua di quest’ultima crea una compressione che può alterare il decorso del nervo, assottigliarlo o provocare altre lesioni anatomo-patologiche, riscontrabili con una risonanza magnetica nucleare. Diverso il caso di contatto tra nervo e vene, quest’ultime, infatti, sono soggette a flebili pulsazioni, ed esercitano il loro effetto provocando uno stiramento, detto grooving, che causa un’indentatura della sostanza del nervo.

Il conflitto neuro-vascolare a carico del nervo acustico-vestibolare causa sintomi invalidanti conseguenti alla disfunzione dello stesso nervo. I sintomi da iperattività del nervo dell’udito e dell’equilibrio sono l’acufene, l’iperacusia e la fonofobia, la vertigine e l’instabilità, che possono essere accompagnati a sintomi da ipoattività ossia la perdita progressiva della funzione neurale della funzione uditiva e della funzione dell’equilibrio. Questi sintomi possono manifestarsi singolarmente o associarsi tra loro e possono variare nel tempo e nella loro intensità.

Numerosi studi scientifici condotti nell’ultimo decennio da alcuni illustri neurochirurghi americani hanno portato alla conclusione che la compressione vascolare provoca irritazione neurale nel punto di contatto con il vaso, responsabile di un’abnorme attività neurale nelle strutture più centrali (nuclei cocleari, specie quello dorsale, nuclei del lemnisco laterale, collicolo inferiore, sino alla corteccia) a seguito di un prolungato invio d’informazioni errate, “fenomeno di Kindling”, con conseguente modificazione della plasticità delle strutture centrali stesse e dei contatti sinaptici. Quindi il danno strutturale del nervo può non determinare l’acufene, ma indurre la genesi dell’acufene neurale in strutture più centrali.

L’acufene neurale riconosce quindi una causa che agisce sul nervo stesso, anche se l’acufene in sé si genera in strutture più alte della via acustica, come risultata dell’irritazione del nervo cocleare. Il conflitto vaso-nervo può anche determinare un’iniziale perdita uditiva, con decremento dell’input sonoro, anch’esso in causa nella genesi di un acufene più centrale, da deprivazione sonora. Le forme di acufene che riconoscono un’origine dal nervo dell’udito rappresentano certamente una minoranza rispetto a quelli originatesi nella coclea, ma questa minoranza è suscettibile di trattamento mirato, e dà speranza al paziente di liberarsi dal sintomo più fastidioso che possa essere sperimentato dall’uomo dopo il dolore. Il trattamento elettivo per gli acufeni neurali è di tipo microchirurgico e consiste nell’eseguire la decompressione neuro-vascolare del nervo acustico al fine di alleviare i sintomi da iperfunzione o da ipofunzione del nervo cranico ottavo. Questa tecnica microchirurgica, (che offre al paziente affetto da acufene neurale, per lo più monolaterale, una concreta chance per una qualità di vita migliore) prevede, sotto visione otomicroscopica, l’esecuzione di una piccola incisione dell’osso cranico al di dietro dell’orecchio, in seguito è identificato il seno laterale, in tutto il suo decorso, e in gran parte scoperto, viene deliquorata la cisterna cerebello-midollare, e si esplora il nervo con strumenti smussi in modo da non ledere le arterie uditive interne che porterebbero alla comparsa d’ipoacusia dal lato interessato. Le arterie sono allontanate, quindi decompresse, dal nervo cocleare con esili falde di Teflon morbido, le vene vengono, microcoagulate e sezionate, in modo da liberare la strozzatura da loro determinata sul decorso delle fibre del nervo. La dura madre è poi suturata a tenuta, e i piani superficiali chiusi in punti staccati come di norma.

In caso di acufene associato a vertigine, la microdecompressione consente di agire anche sul sintomo vertiginoso, decomprimendo il nervo vestibolare, cioè il nervo della vertigine. Se il paziente presenta ancora una funzione uditiva utilizzabile nel lato da operare, si può eseguire un intervento parcellare sul nervo stesso, la neurotomia parcellare superselettiva del nervo cocleare secondo A. Gandolfi, per cui si seziona solo una parte delle fibre cocleari, in base al pitch dell’acufene. Vi è infatti una disposizione delle fibre topograficamente definita, lungo il decorso del nervo, delle fibre che trasportano selettivamente certe frequenze. In particolare le frequenze acute sono trasportate dalle fibre di largo calibro disposte alla periferia, le frequenze gravi viaggiano con le fibre disposte al centro del nervo, le frequenze intermedie nelle fibre poste tra le prime e le seconde.

Tutti i pazienti che pervengono all’osservazione dell’otorinolaringoiatra per riferito acufene, associato o meno a sindrome vertiginosa e ipoacusia dovrebbero essere sottoposti a un’attenta valutazione audiologica mediante l’esecuzione di otomicroscopia, esame audiometrico e impedenzometrico, acufenometria, otoemissioni acustiche e potenziale evocato uditivo. Il potenziale evocato uditivo o ABR, quando filtrato adeguatamente, in caso di acufene neurale, mostra in genere o un lieve aumento dell’intervallo tra la 1a e la 3a onda oppure un’alterazione morfologica e/o dell’elettrogenesi della 2a onda, tipicamente l’onda del nervo acustico nella sua porzione cisternale, prossima al tronco, e impone l’indicazione a eseguire una risonanza magnetica ad alta definizione centrata e mirata allo studio del nervo acustico. La RMN ad alta definizione riesce ad identificare con precisione anatomica il decorso del nervo acustico, i vasi che sono in contatto patologico con esso e porre la diagnosi di conflitto neuro-vascolare dell’ottavo nervo cranico. Dalla valutazione globale dell’acufene, del paziente che ne soffre e della sua storia clinico-anamnestica, l’otorinolaringoiatra potrà proporre il più valido trattamento caso per caso, di tipo farmacologico, riabilitativo o chirurgico.

L’affermazione che per gli acufeni non vi è nulla da fare, per cui un paziente che ne è affetto deve convivere con esso, è spesso frutto d’ignoranza di chi elargisce certe frasi. Il paziente con acufene deve essere sempre incoraggiato e sostenuto dal punto di vista medico, spiegandogli le varie tecnologie, audiologiche o microchirurgiche, per migliorare la sua qualità di vita. Nel caso quindi di acufene neurale s’impone il trattamento chirurgico di decompressione del nervo acustico, intervento oggi facilmente eseguibile, con decorso post-operatorio molto rapido, che solo in rari casi non produce risultati apprezzati dal paziente, quando l’acufene si centralizza per aver aspettato troppo tempo, diventando sintomo radicato nelle cellule centrali senza poter essere attenuato o rimosso. Gli acufeni non suscettibili a tale trattamento chirurgico, ricordiamo, possono essere trattati e riabilitati con la terapia riabilitativa TRT o Tinnitus Retain Therapy, associata o meno a protocolli farmacologici specifici.

E’ importante sottolineare che i sistemi digitali combinati utilizzati per questa terapia riabilitativa che sfruttano il modello neurofisiologico della TRT sono terapie riabilitative CERTE, da usare unitamente a un programma terapeutico individualizzato e a una buona consulenza. I sistemi digitali combinati possono essere assai efficaci se usati in maniera appropriata, ma per ottenere il massimo beneficio vanno seguiti protocolli e procedure adeguate. Il protocollo di lavoro della nostra equipe siciliana per la diagnosi, cura e riabilitazione dell’acufene prevede una visita preliminare da parte dell’otorinolaringoiatra il quale dovrà escludere eventuali patologie che possono provocare l’acufene ed eventualmente orientare il paziente alla terapia mirata (oltre alla TRT e alla terapia sonora esistono anche la terapia laser a basso livello energetico, terapie comportamentali, psicologici e molto altro). Successivamente, qualora il paziente fosse candidabile alla TRT, dovrà sottoporsi a cinque visite svolte in team (otorinolaringoiatra, psicologo e audioprotesista, ingegnere biomedico eventualmente osteopata, ortodontista) con cadenza periodica a quindici giorni, a un mese, a tre mesi e a sei mesi dalla prima visita. Il paziente affetto da acufene cronico rende distorto tutto il mondo sonoro, si stara infatti il rapporto con il suono e l’equipe ha il compito di resettarlo e di assuefare all’acufene il paziente aiutando il soggetto a imparare a far fronte al tinnitus, processo gestito con delicatezza nell’arco di un certo periodo di tempo.

Quello dell’acufene è un mondo complesso”, il 10% della popolazione soffre di acufene con regolarità, il 3-5% ha acufene trattabile clinicamente, l’1% dichiara di avere disagio grave. E’ un sintomo multifattoriale e patofisiologia ancora discussa, è un segnale di bassa intensità normalmente non percepito per un rapporto SNR sfavorevole. Molte patologie dell’orecchio e non solo possono slatentizzare un acufene “controllato”, quindi se la presa di coscienza è relativa, l’acufene tende ad attenuarsi alla risoluzione della patologia, ma non sempre è così, a tal proposito la nostra equipe si avvale di attenti collaboratori, sensibili al problema acufene, di validi internisti, neurologi, cardiologi e angiologi, oltre che di audioprotesisti e bioingegneri molto formati, otorini e audiologi definiti Physician in audiology open mind olistic approauch ossia un medico olistico che abbia un’apertura mentale a 360 gradi e abbia precise conoscenze anatomiche e fisiopatologiche dell’intero organismo.

In conclusione il paziente acufenico deve sempre rivolgersi a otorinolaringoiatri sensibili, preparati e formati nella diagnosi, cura e riabilitazione di questo sintomo, molto spesso invalidante, o a equipe specializzata, per capire la causa del suo sintomo e trovare una soluzione al suo problema, e non può più essere rimandato dal medico con la classica risposta: “… non c’è niente da fare per il suo disturbo. Deve conviverci!”

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